Mẫu 1:
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------------
……, ngày ………. tháng …... năm ……
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm
Kính gửi: (tên cơ quan có thẩm quyền cấp) ……………………….……
Cơ sở sản xuất (tên giao dịch hợp pháp):…………………………………………….
Địa chỉ tại: ……………………………………………………………………………
Điện thoại: ………………………. Fax: …………………………………………….
Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số ……………; ngày cấp: …………… ; Cơ quan cấp: ………………………………………………………….……………………
Ngành nghề sản xuất (tên sản phẩm xin cấp giấy chứng nhận) :………………………..
Công suất, doanh thu:.………………………...................................................................
Tổng số cán bộ công nhân viên (trực tiếp:….; gián tiếp:….)(bao gồm cả chủ cơ sở sản xuất thực phẩm nhỏ lẻ).
Nay nộp hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm cho cơ sở ....................................................................................................................................
Chúng tôi cam kết bảo đảm an toàn thực phẩm cho cơ sở trên và chịu hoàn toàn trách nhiệm về những vi phạm theo quy định của pháp luật.
Trân trọng cảm ơn./.
Hồ sơ gửi kèm gồm:
- Bản sao Giấy xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm còn hiệu lực;
- Bản sao Giấy xác nhận đủ sức khỏe để sản xuất thực phẩm;
- Bản tự đánh giá điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm để sản xuất thực phẩm.
|
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ Ký, ghi rõ họ, tên; đóng dấu (nếu có)
|
Ghi chú: Đóng dấu áp dụng đối với cơ sở có dấu theo quy định
Mẫu 2:
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------------
………, ngày………tháng……..năm ……
BẢN TỰ ĐÁNH GIÁ ĐIỀU KIỆN ĐẢM BẢO AN TOÀN THỰC PHẨM
ĐỂ SẢN XUẤT THỰC PHẨM
I. THÔNG TIN CHUNG
- Tên cơ sở sản xuất:........................................................................................................ …
- Chủ cơ sở sản xuất:..................................................................................................... ….
- Địa chỉ:...(ghi địa chỉ sản xuất)...................................................................................... ..
- Điện thoại……………………………………….Fax........................................................
- Mặt hàng sản xuất:........................................................................................................ …
II. THỰC TRẠNG CƠ SỞ VẬT CHẤT, TRANG THIẾT BỊ VÀ CON NGƯỜI
II.1. Cơ sở vật chất
Diện tích mặt bằng sản xuất: ………m2,Trong đó diện tích để sản xuất:……..m2;
II.2. Trang, thiết bị, dụng cụ sản xuất, chế biến hiện có
TT
|
Tên trang, thiết bị
(ghi theo thứ tự quy trình công nghệ)
|
Số lượng
|
Xuất xứ
|
Thực trạng hoạt động của trang, thiết bị
|
Ghi chú
|
Tốt
|
T
ung bình
|
kém
|
1
|
Thiết bị, dụng cụ sản xuất
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Thiết bị, dụng cụ bao gói sản phẩm
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Thiết bị bảo quản thực phẩm
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Thiết bị vệ sinh cơ sở, dụng cụ
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Dụng cụ lưu mẫu
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Phương tiện/ thiết bị phòng chống côn trùng, động vật gây hại
|
|
|
|
|
|
|
7
|
Trang phục vệ sinh khi tiếp xúc trực tiếp với nguyên liệu, thực phẩm
|
|
|
|
|
|
|
8
|
Trang, thiết bị khác để sản xuất (nếu có)
|
|
|
|
|
|
|
8.1
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
8.?
|
|
|
|
|
|
|
|
II.3. Chủ cơ sở và những người trực tiếp sản xuất
1. Tổng số người trực tiếp sản xuất tại cơ sở (bao gồm cả chủ cơ sở):………….người;
2. Số người có Giấy xác nhận đủ sức khỏe để sản xuất thực phẩm còn hạn:…..người;
3. Số người đã được cấp Giấy xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm còn hiệu lực do cơ quan có thẩm quyền cấp: ……………..người;
4. Số người chưa được cấp:
- Giấy xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm: ……………….người;
- Giấy xác nhận đủ sức khỏe để sản xuất thực phẩm: ……………..người;
III. CƠ SỞ TỰ ĐÁNH GIÁ CHUNG
Điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện có của cơ sở đã đáp ứng yêu cầu an toàn thực phẩm để sản xuất thực phẩm theo Thông tư ……..ngày tháng năm của Bộ trưởng Bộ Công Thương.
Cam kết của Chủ cơ sở:
Tôi cam đoan các thông tin nêu trong Bản tự đánh giá về Điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị và con người là đúng sự thật và chịu trách nhiệm hoàn toàn về những thông tin đã đánh giá trên./.
|
………., ngày.…..tháng.…..năm ……
CHỦ CƠ SỞ
Ký, ghi rõ họ, tên; đóng dấu (nếu có)
|
Ghi chú: Đóng dấu áp dụng đối với cơ sở có dấu theo quy định
|